湘潭日报社全媒体记者 郑镱慧子


(相关资料图)

少花钱,看好病,一直是老百姓最朴素的愿望之一。

2019年,湘潭市启动按疾病诊断相关分组(简称DRG)付费国家试点,2021年正式实际付费。经测算,到2022年,湘潭市试点医疗机构住院总费用、次均费用、平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数均呈现下降趋势,湘潭市被评为国家DRG付费示范城市。从“试点”到“示范”,意味着前期试点工作取得成功,具备全面推广的条件,背后是湘潭医保3年多的默默耕耘。

合理检查,合理用药,合理治疗,减少不必要的检查与用药等过度医疗行为,住院看病,医生帮你管好账,这个愿望正随着DRG付费的深入推进,在莲城大地一步步成为现实。

就医检查正悄悄“瘦身”

在湘潭市的一家医院里,市民王先生请医生给父亲做核磁共振检查。医院安排三位专家联合会诊评估后告知王先生:病人不需要做这项检查,别花冤枉钱,有医保也不行。

近两年,和王先生有相似经历的病人越来越多。只是,大家不知道悄悄“瘦身”的检查和DRG支付方式改革有关。

“患者在就医诊疗过程中,对DRG是无感的。”市医疗保障局医疗保障事务中心相关负责人介绍说,“DRG改变的是医保对医院的支付规则,对参保患者来说,支付方式、报销比例都没有变化。但是,却可以间接地影响患者的看病钱。”

该负责人进一步解释,DRG付费方式 ,是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,医保经办机构不再是按照病人在院的实际费用支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。这是一种有助于激励医院加强医疗质量管理,主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性、不合理医疗费用支付,有效防止过度医疗现象发生的方式。

谈起这点,在湘潭市某医院肿瘤科住院的陈阿姨最有发言权。陈阿姨2020年下半年不幸诊断为乳房恶性肿瘤,手术后需要定期接受化疗,每月住院1—2次。长期住院的陈阿姨更直观地感受到这两年住院的明显变化。

“从2021年起,住院时间变短了,费用省了,负担轻了。”据了解,陈阿姨2021年每次住院平均5天,较上一年缩短了1天;每次住院平均花费6000多元,较上一年减少了1500元;扣除医保报销后个人自付平均2000多元,较上一年节省了500元。

患者就诊体验感的提升来源于医院对于支付方式改革的重视。据了解,试点以来,湘潭大多数医院将DRG改革列为“一把手”工程,科室改革情况实施月报制度,医疗行为得到进一步规范、精准。

以湘潭市一医院为例,医院通过顶层优化设计,针对每月DRG结算反馈数据,召开专科DRG分析会,深入探讨改善临床路径,加强诊疗全过程的质量控制工作。

“DRG付费下,医疗机构更重视发展诊疗技术。”该院介入医学科主任贺智高对此深有感触。以该科室最常开展的静脉曲张手术为例,在过去的支付方式下,医院一般会通过植入球囊阻止血液流动,然后实施手术。DRG改革后,科室着重提升医生手术水平与精准度,通过微创方式结扎静脉,阻止血液流动实施手术,既可节省5000元左右的耗材费用,病人痊愈得也更快。2022年,贺智高所在科室得到长足发展,成为人才汇聚的“小高地”,培养出了一批医道圣手。

DRG付费医院范围将进一步扩大

今年,湘潭市开展DRG付费扩面工作,新增实际付费医疗机构13家,实际付费医疗机构达21家,实现了全市行政区域、综合医院与专科医院全覆盖,DRG结算住院人次占全部住院人次的75.8%,DRG结算医保基金占比达85%,提前完成国、省DRG支付方式改革三年行动年度目标,在2022年国家局新一轮试点交叉评估中获评“优秀”。可以说,DRG付费下,医保基金花得更“值”了,医保部门主导下的“价值医疗”得到体现。

“从目前的效果来看,改革总体平稳有序。”市医保局相关负责人介绍,2021年6月启动实际付费至2022年9月,试点医院共减少住院医疗费用4.9亿元,平均住院日减少1.19天。试点医院医疗费用中,医疗服务费占比上升1%,药品和材料占比分别下降0.64%和0.21%,结构更加合理;费用控制后,医疗机构补偿提升,目前全市试点医院基金支付比达109%。实际付费以来,试点医院住院病人个人自负同比减少1.36亿元,减轻了病人负担。在这位负责人看来,湘潭的DRG支付改革是成功的,基本实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续的三方共赢目标。

但DRG本身并不是万能的。“以关节置换手术为例,DRG支付方式只能解决一条腿的问题,如果病人两条腿都需要置换,那怎么办?对医院来说,两个都做,肯定赔钱;如果曲线救国,让病人重新办一次住院,不仅增加费用,还给病人添麻烦。”对此,他说,“DRG本质上是一套管理工具,需要不断完善调整付费规则,让医保支付政策服务于临床的实际需要。”

在湘潭,医保部门仍在不断完善付费方案,比如探索14个中医病种按同病同效同价实现DRG实际付费,制定日间手术、恶性肿瘤、生育单列病例等病种与DRG统一分组付费方案。每年还会动态调整优化本地化的细分组、权重、费率等关键要素,提高与临床的契合度。

接下来,湘潭医保部门将落实DRG三年行动计划,实现所有二级及以上医疗机构实际付费,逐步推广到一级及以下医疗机构实际付费。针对目前医保经办部门对DRG的监管较为薄弱,传统的监管手段已不适应改革的现实情况,还将加强DRG智能监控,组织专项检查,确保改革成果真正惠及于民。

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