湘潭日报社全媒体记者 郑镱慧子
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少花钱，看好病，一直是老百姓最朴素的愿望之一。
2019年，湘潭市启动按疾病诊断相关分组(简称DRG)付费国家试点，2021年正式实际付费。经测算，到2022年，湘潭市试点医疗机构住院总费用、次均费用、平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数均呈现下降趋势，湘潭市被评为国家DRG付费示范城市。从“试点”到“示范”，意味着前期试点工作取得成功，具备全面推广的条件，背后是湘潭医保3年多的默默耕耘。
合理检查，合理用药，合理治疗，减少不必要的检查与用药等过度医疗行为，住院看病，医生帮你管好账，这个愿望正随着DRG付费的深入推进，在莲城大地一步步成为现实。
就医检查正悄悄“瘦身”
在湘潭市的一家医院里，市民王先生请医生给父亲做核磁共振检查。医院安排三位专家联合会诊评估后告知王先生：病人不需要做这项检查，别花冤枉钱，有医保也不行。
近两年，和王先生有相似经历的病人越来越多。只是，大家不知道悄悄“瘦身”的检查和DRG支付方式改革有关。
“患者在就医诊疗过程中，对DRG是无感的。”市医疗保障局医疗保障事务中心相关负责人介绍说，“DRG改变的是医保对医院的支付规则，对参保患者来说，支付方式、报销比例都没有变化。但是，却可以间接地影响患者的看病钱。”
该负责人进一步解释，DRG付费方式 ，是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保经办机构不再是按照病人在院的实际费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。这是一种有助于激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性、不合理医疗费用支付，有效防止过度医疗现象发生的方式。
谈起这点，在湘潭市某医院肿瘤科住院的陈阿姨最有发言权。陈阿姨2020年下半年不幸诊断为乳房恶性肿瘤，手术后需要定期接受化疗，每月住院1—2次。长期住院的陈阿姨更直观地感受到这两年住院的明显变化。
“从2021年起，住院时间变短了，费用省了，负担轻了。”据了解，陈阿姨2021年每次住院平均5天，较上一年缩短了1天;每次住院平均花费6000多元，较上一年减少了1500元;扣除医保报销后个人自付平均2000多元，较上一年节省了500元。
患者就诊体验感的提升来源于医院对于支付方式改革的重视。据了解，试点以来，湘潭大多数医院将DRG改革列为“一把手”工程，科室改革情况实施月报制度，医疗行为得到进一步规范、精准。
以湘潭市一医院为例，医院通过顶层优化设计，针对每月DRG结算反馈数据，召开专科DRG分析会，深入探讨改善临床路径，加强诊疗全过程的质量控制工作。
“DRG付费下，医疗机构更重视发展诊疗技术。”该院介入医学科主任贺智高对此深有感触。以该科室最常开展的静脉曲张手术为例，在过去的支付方式下，医院一般会通过植入球囊阻止血液流动，然后实施手术。DRG改革后，科室着重提升医生手术水平与精准度，通过微创方式结扎静脉，阻止血液流动实施手术，既可节省5000元左右的耗材费用，病人痊愈得也更快。2022年，贺智高所在科室得到长足发展，成为人才汇聚的“小高地”，培养出了一批医道圣手。
DRG付费医院范围将进一步扩大
今年，湘潭市开展DRG付费扩面工作，新增实际付费医疗机构13家，实际付费医疗机构达21家，实现了全市行政区域、综合医院与专科医院全覆盖，DRG结算住院人次占全部住院人次的75.8%，DRG结算医保基金占比达85%，提前完成国、省DRG支付方式改革三年行动年度目标，在2022年国家局新一轮试点交叉评估中获评“优秀”。可以说，DRG付费下，医保基金花得更“值”了，医保部门主导下的“价值医疗”得到体现。
“从目前的效果来看，改革总体平稳有序。”市医保局相关负责人介绍，2021年6月启动实际付费至2022年9月，试点医院共减少住院医疗费用4.9亿元，平均住院日减少1.19天。试点医院医疗费用中，医疗服务费占比上升1%，药品和材料占比分别下降0.64%和0.21%，结构更加合理;费用控制后，医疗机构补偿提升，目前全市试点医院基金支付比达109%。实际付费以来，试点医院住院病人个人自负同比减少1.36亿元，减轻了病人负担。在这位负责人看来，湘潭的DRG支付改革是成功的，基本实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续的三方共赢目标。
但DRG本身并不是万能的。“以关节置换手术为例，DRG支付方式只能解决一条腿的问题，如果病人两条腿都需要置换，那怎么办?对医院来说，两个都做，肯定赔钱;如果曲线救国，让病人重新办一次住院，不仅增加费用，还给病人添麻烦。”对此，他说，“DRG本质上是一套管理工具，需要不断完善调整付费规则，让医保支付政策服务于临床的实际需要。”
在湘潭，医保部门仍在不断完善付费方案，比如探索14个中医病种按同病同效同价实现DRG实际付费，制定日间手术、恶性肿瘤、生育单列病例等病种与DRG统一分组付费方案。每年还会动态调整优化本地化的细分组、权重、费率等关键要素，提高与临床的契合度。
接下来，湘潭医保部门将落实DRG三年行动计划，实现所有二级及以上医疗机构实际付费，逐步推广到一级及以下医疗机构实际付费。针对目前医保经办部门对DRG的监管较为薄弱，传统的监管手段已不适应改革的现实情况，还将加强DRG智能监控，组织专项检查，确保改革成果真正惠及于民。
